仲裁请求：

一、裁令申请人与被申请人之间解除劳动关系。

二、1、停工留薪工资4个月___3120.67元/月=12482.68元。

2、住院期护理费29天___104元/天=3016元。

3、住院期伙食补助费29天___10元/天=290元。

4、伤残补助金11个月___3120.67元/月=34327.37元。

5、一次性工伤医疗补助金9个月___3120.67元/月=28086.3元。

6、一次性伤残就业补助金9个月___3120.67元/月=28086.3元。

共计：106288.65元

事实和理由：

一、因申请人不能提供原工资相关证据，故上述第一、四项请求原工资标准只能按六盘水市上年度平均工资计算。

二、申请人于_______年____月____日，在被申请人单位井下工作面工作时不慎掉入溜子将手指打伤，当天送到六盘水市________________治疗，出院时该院诊断证明书为：

1、右手示中指中节指骨骨折；

2、右手示中指血管神经肌腱损伤；

3、右手环指末节指体缺失；

4、右手环指皮肤软组织挫裂伤。

住院________天，康复期________天，经被申请人申请：于_______年____月________日水城县人力资源和社会保障局以水劳工伤认字【________________】第____________号《工伤认定决定书》认定申请人为工伤，_______年____月________日六盘水市劳动能力鉴定委员会鉴定为____级伤残。

申请人为了维护自己的合法权益，特向贵委提出上述请求，希望给予支持。

申请人：

________年____月____日

劳动仲裁诉求申请书5

申请人：________，男，________年________月________日生，汉族。

工作单位：________________。

用工性质：聘任制。

住址：________________________

被申请人：________________

地址：________________

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。

具体如下：

1、一次性医疗补助金3000元___18月；

2、一次性就业补助金3000元_______月；

3、一次性伤残补助金3000元___8月。

事实与理由:

__________年________月________日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的.组织下，申请人于年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

申请人：________

时间：__________年________月________日

劳动仲裁诉求申请书6