院医疗质量委员会按期检查，重点督查核心医疗制度的落实。

对首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、病历书写制度、查对制度、交接班制度、毒麻药品、精神类药品管理制度、母婴专项许可等制度和重要医疗行为进行了广泛的培训、督查与整改工作。

院病案管理委员会按期检查，重点对现症病历、终末病历进行检查。

督导检查新病历书写规范与“十一个医疗活动相关记录”落实情况。

组织开展全院毒麻药专项检查。

2、加强护理质量管理

护理质量管理方面，按照卫生部二级综合医院评审标准，结合我院现状，制定出护理部迎检准备工作计划，并逐步实施和落实。

制定护理工作计划运行表和季度重点月安排。

加强临床护理安全制度管理，重点落实各项护理规章制度，包括：护理工作制度及分级护理制度、查对制度、值班

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交接班制度、执行医嘱制度、护理文件书写制度、护理差错，事故登记报告制度、物品，药品，器械管理制度、健康宣教制度、病房管理制度、护理安全管理制度、消毒隔离制度、巡视制度。

严把护理质量关，落实18项护理质量指标。

认真落实护理质量检查并不断完善护理质量检查标准，每个月对每一个科室的护理质量落实情况进行考核，每月进行护理检查评价；每季度进行“护理质量评价”汇总，对重点科室如手术室、血透室、急诊室制定专科检查标准并重点检查。

加强护理人员操作技能，组织全院“护理技能操作比赛”，做到全院护士人人达标，考核合格率达100%。

年内无护理事故发生，急救药品、物品完好率为100％。

3、强化基础质量管理

加强院内感染管理三级网络，制定感染管理、控制、监测、报告制度及严格细化的考评制度、细则。

强化疫情管理，坚持24小时疫情值班制。

做好全院设备的管理和维护工作，加强设备管理制度化，规范设备管理流程，对设备实行安装、调试、验收、资料归档、维护、保养、维修、调剂、报废全过程管理，全院设备的完好率保持在90%以上。

强化医院信息管理系统管理，今年医院信息管理系统全面升级，截止目前医院信息管理系统24个模块中已有17个模块投入使用，其他模块还在完善中。

对于信息管理系统运行过程中出现的问题已多次召开会议与软件供应商进行协商要求其尽快解决，保证各使用科室正常使用。

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认真做好后勤服务工作。

规范后勤服务职能，进一步完善后勤服务规范，强化后勤服务意识。

坚持下修、下送，做到快速、及时为一线排忧解难，落实服务承诺，提高服务效率，提高后勤服务保障能力。

4、改进服务流程，改善就诊环境

医院总值班、急诊电话面向全社会公布，24小时全天值班。

为方便广大患者就诊，实行24小时急诊服务，开辟畅通急诊和入院手术“绿色通道”，10公里内免费接诊，急诊会诊10分钟内到位，对危重病人实行先抢救后收费，切实提高急危重患者抢救成功率。

院内设规范，醒目的标牌，标明医院各科室及卫生间的路径，医院工作人员对患者有问必答，礼貌待患。

费用公开，门诊大厅电子显示屏有药品价格公示，收费项目公示，为出院患者提供收费明细，便于病人查询；杜绝开大方、滥检查和乱收费行为，避免过度医疗，浪费卫生资源，给病人造成不必要的经济损失。

设立举报电话和信箱，方便群众投诉，及时处理投诉和医患争议，构建和协医患关系。

开展“人性化精细管理”活动，建立“一站式”服务，义务导诊、答疑、帮办有关医疗、检查、住院手续。

门诊大厅设置急诊平车、轮椅、担架、开水及一次性水杯。

为空腹体检人员免费提供早餐。

各服务窗口人员实行文明礼貌用

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诊环境大幅改善。

医院供应室、洗衣房的改造，对解决医疗消毒、员工和患者院内交叉感染问题至关重要。

5、召开社会监督员座谈会

院本部和5个社区卫生站，定期召开社会监督员座谈会、患者及家属座谈会，广泛听取不同意见，融洽医患关系，改进服务质量。