监护人（或直系亲属）：与患者关系:

承诺人:

年月日

请如实承诺，未签字承诺不得就诊。

就诊结束后，此承诺书由医疗机构收回存档。

疫情防控期间外出就医承诺书4

鉴于当前我县正在积极应对新冠肺炎疫情防控常态化工作，进一步加强医疗机构“哨点”作用，强化医院感染控制，满足患者的就医需求和保障您及您家人的健康，请遵守以下规定:

一、若有以下情况，请您如实、及时告知医院工作人员:

1、您及您的家人近2周内曾经有境外、中高风险地区或重点地区旅居史;

2、近一个月内曾经接触过新冠肺炎确诊或疑似患者、无症状感染者、密切接触者、境外及中高风险地区的返县人员(包括:港、澳、台);

3、有发热、咳嗽等呼吸道症状以及其他不适症状等;

4、近期是否做过血常规、核酸检测(咽拭子等)、血清学抗体检测、肺部影像学等辅助检查并提供正常检查结果;

5、其他需要说明的。

二、疫情防控期间，所有住院病区不接诊门诊病人。

进入院区人员都要全程佩戴口罩，有序经过预检分诊、测量体温、询问登记等有关信息后，方可进入医院诊疗区域。

三、疫情防控期间，患者住院期间不可请假离开病区。

四、住院患者杜绝人员探视，提倡通过电话、短信、微信等形式向患者表达问候和关心。

五、每位患者只能有一位陪护(危重等特殊病人增加陪护需要提前申报)，入院当天由所在病区护士站办理陪护证件并本人随身佩戴，如更换陪护人员，需向护士站登记后更换陪护证，有身份证件者必须放置并一直佩带，无陪护证人员不得来院。

出院时及时将证件归还，否则不予办理出院。

若陪护人员有第一项1、2、3情况之一不得陪护。

陪护人员陪护期间严格执行陪护管理制度，听从医护人员安排，做好个人防护，戴口罩、勤洗手、勤通风、严禁串门及聚众聊天。

六、根据县防疫指挥部要求，医院实行封闭式管理。

所有新入院病人及陪护人员全部行咽拭子新冠病毒核酸检测，首位陪护检测免费，后期更换陪护检测费用自理。

七、关注个人及身边人的健康，是全社会公民的共同责任!凡刻意隐瞒个人病史，谎报个人信息(包括联系方式、家庭住址等)隐瞒疫区接触史、隐瞒个人近期外出旅居史、隐瞒与疫区返乡人员接触史及其它与疫情有关的流行病学史而导致的信息错误或疫情传播者，将上报相关部门，依法依规承担相应法律责任。

非常时期，谢谢配合！让我们共同努力，让我们共同努力，打赢这场战“疫”!

疫情防控期间外出就医承诺书5

本人：张某某，身份证：（身份证号），身体状况良好，无发热感冒症状，因（原因），回老家（老家详细地址）三天，往返都是乘坐私家车，全程佩戴口罩，在家过程中，也是一直佩戴口罩，按时消毒等防护措施，所在村无确诊病例或疑似病例，未接触湖北或武汉以及外国入境人员，在家同住家人身体状况良好。

承诺：因个人原因，造成不良后果，有本人人承担。

疫情防控期间外出就医承诺书6

由于生产经营需要，我单位(公司)按照茂名市疫情防控指挥部办公室《关于节后企业复工复产的紧急通知》提交复工备案。

现郑重承诺:

我单位复工后，将严格按照外防输入、内防扩散的原则，全面加强内部管理，认真落实八个一要求

(1)保持紧急联系。

专人负责，24小时电话值班，配合相关监督检查。

(二)每日测量体温。

实施封闭管理，严禁无关人员进入本单位生产办公场所，每日对所有进入的人员开展体温探测，体温超过℃员工必须限制进入。

(3)每日报告。

每天下午4点前，向单位所在地防疫领导机构报告开工情况、复工人员报告、重点监测人员情况、防疫工作情况。

(四)疑似病例立即报告并隔离。

发现疑似病例的`立即报告，并采取隔离保护等相应措施。