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慢性病健康管理方案精品1

随着经济的发展，人们的生活方式得到了改善，同时老龄化现象也越来越明显。这导致了高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病的发病率和患病率迅速上升。因此，慢性病的预防和治疗成为社区关注的重点。社区预防是慢性病防治最有效的手段之一，需要创造一个支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。在过去的半年里，我们社区进行了以下慢病管理工作：

首先，我们建立了健全的慢性病防治网络。以资溪社区卫生服务中心为基准，我们建立了双龙井社区卫生服务站和2个社区居委会作为分支机构。通过这一网络体系，我们逐步深入社区，使慢病防治工作能够长期、持续、顺利地开展。

其次，我们进行了慢病干预工作。针对不同人群，我们开展了慢病相关知识讲座。在过去的半年里，我们共开展了9次健康教育讲座，旨在促进居民改变不良的生活方式，减少疾病的发生。此外，我们还进行了一次宣传活动，广泛普及慢病防治知识。我们向居民发放了3000余份宣传资料，加强了健康信息的传播，提高了慢病知识的知晓率。

对于高血压和糖尿病高危人群，我们进行了健康指导和干预。根据高血压和糖尿病高危人群的定义标准，我们通过日常诊疗、健康体检等方式建立了1696份健康档案。我们主动筛查了1000余人次，发现了高血压和糖尿病高危人群。我们建立了89份高血压慢病档案和26份糖尿病慢病档案，并对这些人进行了面对面访视173次，电话访视4次。通过健康教育，我们努力改变了这些高危人群的不良生活方式，并提供了他们对高血压和糖尿病相关知识及危险因素的了解。我们定期测量他们的血压和血糖，给予健康方式的指导。

此外，我们还定期在火车站进行测血压活动。双龙井社区为居民提供了测血压、解答相关疾病问题和健康指导的服务。我们还建立了35岁以上门诊首诊病人测量血压的制度，以确保及时发现和干预慢病。

最后，我们定期对慢病工作进行自查。我们及时记录并改正发现的问题，不断推动慢病工作的进展。

虽然我们在慢病管理工作中取得了一些成绩，但与上级领导和社区居民的要求相比，我们还有一定的差距。因此，我们一定会克服困难，更加努力地做好慢病管理工作。我们致力于将社区内慢病的发病率控制在有效范围内，为居民的健康贡献我们的绵薄之力。

慢性病健康管理方案精品2

一、工作目标

本工作的目标是加大力度推进慢性病自我管理小组建设，并开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动，旨在建立起“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。

在已经建立的一个小组基础上，我们计划在今年进一步扩展参与人群，在社区中建立十个以上的慢性病自我管理小组。

二、工作内容

（一）新建小组，持续推进已建成小组工作

对于尚未成立自我管理小组的一些中心，我们将在今年实现“0的突破”。同时，对于已经建立的中心，我们将创新活动形式，使小组能够持续运转。

（二）培育健康促进志愿者

我们将培育一批社区健康促进志愿者，其中以小组组长和指导医生为主。通过他们的带动和指导作用，我们将组织社区居民参加自我管理活动。

三、工作要求

1、在今年内，完成不少于10个自我管理小组的活动，并逐年增加（每个中心成立2个，小拐乡卫生院成立1个）。

2、每个自我管理小组每年至少举办6次活动，每次活动人数为1015名患者，年龄范围为3575岁。

3、社区患者自我管理小组覆盖率要达到30%以上，共覆盖17个社区，要求每个中心患者自我管理小组覆盖3个社区，小拐乡卫生院覆盖2个社区。

自我管理小组活动覆盖率的计算公式为：开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数×100%（共计56个社区）。

4、每个小组活动中都要确定组长和副组长各1名，他们都是经过社区医生培训的。同时，要组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能。

5、每次活动都要有计划、有记录、有图片和有总结。此外，还要进行问卷调查和个人健康状况评价。

四、工作安排

（一）20__年_月

参加社区卫生服务管理中心组织的慢性病管理小组工作培训。

（二）20__年3-_月

1、各中心制定本中心的年度工作计划。

20__年各季度核心知识点（小组长和指导医生负责收集相关内容）：

- 第一季度：健康自我管理，合理膳食相关知识。

- 第二季度：戒烟限酒相关知识。

- 第三季度：适量运动相关知识。

- 第四季度：调适心情相关知识。

2、各中心要开展上半年和下半年的工作评估，举办经验交流会，并组织评估调查。

3、要进行年度总结，内容包括具体做法、取得的成效、存在的问题和不足，以及下一步的工作建议等。管理中心在20__年_月_日前，要将全年小组工作总结上报区疾控部门。

五、总体要求

（一）统一认识，加强领导。

各中心要高度重视，加强组织领导，将建立和完善患者自我管理小组作为重点工作加以推进。